Ударно-волновые (дистанционные) литотриптеры - обзор, цены

Ударно-волновые (дистанционные) литотрипторы применяются для неинвазивного дробления мочевых камней. Данная процедура часто проводится амбулаторно, без наркоза и, поэтому, привлекательна для пациентов.

Устройство ударно-волнового литотриптера



Ударно-волновой литотриптер состоит из следующих основных компонентов: операционный стол, генератор высоковольтных импульсов, разрядник-излучатель, система водоподготовки, ультразвуковой датчик и УЗИ-аппарат, рентген на С-дуге, пульт управления с мониторами (который может размещаться в удаленном пункте).

Литриптер имеет разрядник с водой, т.к. вода хорошо проводит ударные волны от разрядника к телу пациента. Однако, чтобы свести потери энергии к минимуму, необходимо удалять из воды воздух и очищать ее с помощью системы водоподготовки.

Выбор экстракорпорального литотриптера

При выборе дистанционного литотриптера необходимо учитывать такие параметры:
- универсальность аппарата
- способ генерации волны
- рабочая дистанция
- размер разрядника, формирующего ударно-волновой «пучок»
- размер фокальной зоны
- рентгеновское и ультразвуковое обеспечение
- питание рентгеновского оборудования и излучателя
- цена оборудования

Универсальность аппарата

К универсальным литотрипторам относятся такие модели, на которых можно, кроме сеанса дистанционной литотрипсии, выполнять также вспомогательные лечебно-диагностические урологические процедуры (пункционная нефростомия, трансуретральная и чрескожная эндохирургия, трансуретральная резекция (ТУР), катетеризация, установка стента и др.) и в которых имеется «плавающая» поверхность, обеспечивающая не только перемещение пациента, но и его продольный наклон.

Способ генерации волны

Электрогидравлический способ - использует в качестве разрядника два подводных электрода, формирующих импульс с помощью резкого повышения температуры. Этот способ обладает самым высоким коэффициентом полезного действия преобразования электрической энергии в ударно-волновую и вследствие этого имеет наибольший ресурс генератора (до 3 млн импульсов). Пожалуй, это единственный способ, который дает возможность варьировать ударно-волновой импульс (за счет изменения величины зазора между электродами, емкости конденсатора, поперечного размера фокального пятна F2), что удобно, когда речь идет о дроблении средних и крупных камней в почке у взрослых и детей. Недостаток — быстрый износ электродов (1 электрод — 1 камень). Кроме того, из-за продуктов эрозии электродов и появления «загазованности» воды от схлопывающегося послеразрядного пузыря требуется достаточно высококачественная система водоподготовки, которую необходимо проводить, по крайней мере, после 2–3 сеансов.

Электромагнитный способ - использует электромагнит с движущимся элементом для преобразования электрической энергии в акустическую. Он менее шумный, но поперечный размер пучка в фокусе плохо поддается регулировке. Недостатками электромагнитного способа являются необходимость замены более дорогостоящей фокусирующей мембраны с катушкой (индуктора) через 6–10 мес эксплуатации, электродов и генератора (через 1–1,5 года эксплуатации), а также ограниченные (из-за малых поперечных размеров пучка в фокусе 4–8 мм) возможности качественного дробления крупных конкрементов в почке.

Пьезоэлектрический способ - использует эффект расширения пьезокерамического элемента при ее поляризации. Он тоже бесшумный, реализует фокусировку сферическим рефлектором, на поверхности которого размещено достаточно большое количество «пластинок» пьезоэлектрической керамики излучающих ударно-волновой импульс. Поперечный размер пучка в фокусе при этом достаточно мал (около 2,5–3 мм), что весьма эффективно для дробления небольших камней (5–10 мм). При этом снижается качество дробления средних (около 10–15 мм) и крупных (более 20 мм) конкрементов (значительна вероятность раскола камня на крупные фрагменты) и из-за этого требуется большее (по сравнению с другими способами) количество повторных сеансов. Одним из существенных недостатков метода является то, что через 1,5–2 года требуется замена излучающей головки («пластины» постепенно выходят из строя), стоимость которой весьма значительна.

Электрокондуктивный способ – новейший из всех. Ударная волна генерируется электродом, помещенным в электропроводящий электролит. Данная технология позволяет получить высокоточную и однородную плазму в фокусе (F1), что ведет к получению минимального фокального пятна среди литотриптеров, вариабельность размеров фокального пятна для адаптации к размеру камня, самую большую мощность ударной волны, что отражается на фрагментации камней, которая является самой высокой среди литотриптеров – 94%. Минимальность фокального пятна позволяет не повреждать окружающие ткани. Очень важное преимущество применяемого электрокондуктивного принципа – неизменная заданная мощность импульса, не зависящая от срока службы генератора (в отличие от других технологий). Недостаток - довольно шумный стук во время работы.

Рабочая дистанция

Рабочая дистанция - это расстояние от источника излучателя ударно-волновых импульсов (F1) до терапевтического фокуса (F2), т. е. характеристика, показывающая насколько «глубоко» от поверхности тела может «проникнуть» ударно-волновой импульс. Это очень существенная характеристика для тучных больных, и при дроблении камней верхней трети мочеточника у них как раз предпочтительнее было бы использовать дистанционную литотрипсию. Применение больших рабочих дистанций для худых пациентов нецелесообразно из-за значительных болевых ощущений, поскольку поверхность тела находится в периферийной области терапевтического фокуса и мала площадь пучка на входе в тело К малой рабочей дистанции относится удаленность фокальной зоны на 130–140 мм, к средней — на 145–155 мм, к большой — на 160–170 мм.

Размер разрядника

Диаметр соприкасающейся с пациентом поверхности ударно-волновой головки, как и рабочая дистанция, является существенным параметром, поскольку от этого зависят качество дробления, болевые ощущения и эффективность передачи энергии ударно-волнового импульса. Чем шире поверхность, тем меньше продольные и поперечные размеры терапевтического фокуса и легче достигается высокая плотность энергии в фокусе. Однако, тем больше должна быть рабочая дистанция. Большинство фирм используют средние ударно-волновые головки, поскольку при этом достигается некий «паритет» между дроблением в почках и мочеточниках. Особняком стоят диаметры головки при использовании пьезоэлектрического метода (около 400 мм — фирма Эдап и около 300 мм — фирма Ричард Вольф). Именно из-за широкого входа импульса в тело на этих аппаратах ДЛТ можно проводить без наркоза. При таких размерах головки удобно дробить камни в почках, но очень много потерь при дроблении камней в нижней и средней третях мочеточника.

Размеры «фокальной зоны F2»

Размеры фокуса F2, в котором непосредственно проходит разрушение камня, влияют не только на качество дробления, но и на выраженность травматизации тканей, находящихся в зоне его действия. Узкофокусные литотрипторы идеальны для дробления камней до 10 мм, а их использование для дробления камней в 1,5–2,0 см приводит к крупнодисперсной фрагментации. И наоборот, в больших фокальных объемах, существует большая вероятность повреждения тканей. Размер обрабатываемого камня должен приближаться к размеру фокального пятна, тогда и происходит полноценное мелкодисперсное дробление. Наиболее широкими размерами пучка обладают электрогидравлические аппараты (8–18 мм), далее электромагнитные (4–8 мм) и затем пьезоэлектрические (3–5 мм).

Рентгеновское и ультразвуковое обеспечение

Подавляющее большинство фирм используют прием наведения с размещением приемника (УРИ) на С-дуге с оппозитно размещенным на этой же дуге излучателем. Поскольку практически все фирмы, как правило, применяют приемники (УРИ) известных фирм (Сименс, Томсон, Тошиба, Хоффман и др.), качество изображения у которых достаточно высоко (разрешение около 1,3–1,5 пар линий/мм), а реальная контрастность составляет около 2%.

УЗ-датчик в большинстве аппаратов относительно продольной оси распространения ударно-волнового пучка расположен наклонно, и его ось проходит через терапевтический фокус (Дорнье, Ричард Вольф). В аппаратах фирмы Шторц ось УЗИ-датчика совмещена с осью излучателя. При этом улучшается точность наведения, но возникают проблемы с защитой датчика от сильного импульсного электромагнитного и ударно-волнового поля генератора и ресурс УЗИ-датчика резко снижается.

В аппаратах EDAP сначала поиск камня производится вручную (обычным способом), а затем после фиксации на механической руке сведение камня осуществляется компьютерным способом на основании информации, получаемой от телекамер. При компьютерном способе наведения (после ручного обнаружения камня) иногда возникают неудобства, касающиеся фиксации механической руки УЗИ-датчика, но процесс контроля разрушения облегчен, поскольку компьютер сводит камень с терапевтическим фокусом в случае его выхода из последнего.

Цена дистанционного литотриптера

Ориентировочная стоимость ударно-волнового аппарата - $500-$700 тыс

Лучшие дистанционные литотриптеры производят: Dornier MedTech, Karl Storz, Richard Wolf (Германия), EDAP TMS (Франция), Medispec (Израиль).

Пользователи, которые искали Дистанционные литотриптеры, потом также интересовались следующими продуктами:

См. также: Топ 10: Программы для клиник